Samokontrola w leczeniu cukrzycy

Samokontrola obecnie uważana jest za jeden z głównych filarów leczenia cukrzycy, niezależenie od prowadzonej terapii – czy to insuliną, czy lekami przeciwcukrzycowymi. Co rozumiemy zatem przez samokontrolę? Przede wszystkim jest to element codziennej obserwacji, rozpoznawanie sygnałów płynących z ciała i monitorowanie różnych parametrów biochemicznych. Samokontrola służy budowaniu poczucia bezpieczeństwa, ze świadomością swojej kondycji zdrowotnej.

W cukrzycy możemy mówić o obserwacji różnych objawów, a także kontroli stężenia glukozy we krwi. Jest to też świadome obserwowanie siebie, podstawowych symptomów, których doświadczamy codziennie, jak np. zmęczenie, ból głowy, bóle brzucha. Ważna jest także obserwacja jakości snu – w jaki sposób śpimy, czy często się budzimy, czy sen jest płytki, czy pojawiają się bóle, które zaburzają sen. Kształtowanie świadomości swojej kondycji fizycznej i psychicznej ma szczególne znaczenie u osób przewlekle chorych. Cukrzyca jest chorobą, w której dochodzi do zaburzeń metabolizmu glukozy – podstawowego surowca dla procesów energetycznych przebiegających we wnętrzu komórek ciała. Chorobę tę diagnozujemy na podstawie stężenia glukozy w surowicy. Każda osoba z już rozpoznaną cukrzycą doświadcza stanów przecukrzeń nazywanych hiperglikemią. Przeważnie przecukrzenia występują po posiłkach, ale często są one niezależne od posiłku i zawartości cukru w jedzeniu. Hiperglikemia może wystąpić w każdej chwili zarówno w dzień, jak i w nocy. Na przedstawionych wykresach (Rycina 1) można zaobserwować różnice w dobowym profilu glikemii. Wykres A obrazuje stabilną glikemię u osoby zdrowej, a Wykres B – wahania glikemii typowe dla osób z cukrzycą leczonych insuliną.

Wykres A

Wykres B

Rycina 1. Porównanie stężenia glukozy w organizmie osoby zdrowej (A) i u osoby chorującej na cukrzycę typu 1 leczonej insuliną (B).

Znaczenie samokontroli w cukrzycy

Samokontrola w przebiegu cukrzycy pełni dwie role: to budowanie bezpieczeństwa zdrowotnego, a także dostosowywanie leczenia do codziennych potrzeb osoby chorującej na cukrzycę (Tabela 2).

Dlatego też, kiedy mówimy o bezpieczeństwie, niezwykle istotna jest świadomość różnych objawów, które często mogą wystąpić w cukrzycy – wynikających tak z przecukrzenia, jak i niedocukrzenia. Kiedy z różnych nieznanych przyczyn dojdzie do niedoboru insuliny w organizmie, można zaobserwować narastające osłabienie oraz ból brzucha. Nie trzeba być lekarzem dla samego siebie, ale warto nauczyć się obserwacji swojego organizmu, aby w odpowiednim momencie – nie za późno! – zgłosić się po pomoc do specjalisty. Osoby chorujące na cukrzycę narażone są na wahania glukozy i zmiany w kondycji metabolicznej, które mogą objawiać się wahaniami nastroju i dodatkowymi dolegliwościami. Dzięki pomiarowi stężenia glukozy, można ustalić przyczynę złego samopoczucia. Tak może być przy niedocukrzeniu, kiedy to glukoza jest poniżej 70 mg/dl. Wykonując pomiar glukozy, który potwierdzi hipoglikemię, można szybko samemu sobie pomóc. Analogicznie w przypadku stwierdzenia hiperglikemii, można doprowadzić do obniżenia stężenia glukozy przez adekwatne do sytuacji działanie, np. wstrzyknięcie dodatkowej dawki insuliny.

Monitorowanie glukozy we krwi w procesie leczenia cukrzycy

Stężenie glukozy we krwi skrótowo nazywamy glikemią.
Tym samym wkraczamy w drugi obszar znaczenia samokontroli – proces leczenia. Leczenie cukrzycy składa się z leczenia farmakologicznego, do którego należy insulina i leki hipoglikemizujące, obniżające stężenie glukozy we krwi oraz odpowiedni tryb życia, czyli codzienna dieta i aktywność fizyczna. Każda osoba chorująca na cukrzycę może sama w dużym stopniu sobie pomóc, zmieniając dietę czy wprowadzając dogodną dla siebie formę aktywności fizycznej. Efekty tych działań widoczne są w wynikach pomiaru glikemii. Dzięki monitorowaniu stężenia glukozy – można bezpiecznie uprawiać sport. Dobrze, gdy każda osoba leczona insuliną sama zmienia i adaptuje insulinę do posiłku (bolus), a w przypadku zmiany trybu życia lub dodatkowych chorób – zmienia dawkę insuliny bazalnej – czy to we wstrzyknięciu, czy w pompie insulinowej. W każdej chwili, kiedy dojdzie do przecukrzenia, może sama sobie pomóc, wstrzykując dodatkowe jednostki insuliny. Jest to możliwe tylko dzięki kontrolowaniu glikemii i obserwowaniu rezultatów leczenia. Wartości docelowe glikemii dla osób chorujących na cukrzycę podane są w Tabeli 3. Jednak konieczne jest omówienie z lekarzem indywidualnych docelowych glikemii. Zmieniają się one w poszczególnych etapach życia i często zależą od dodatkowych chorób, odczuwania lub braku objawów niedocukrzenia.

Tabela 3. Wartości docelowe stężenia glukozy według ISPAD – międzynarodowej organizacji zajmującej się standardami w opiece nad dziećmi z cukrzycą i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Obecnie wiadomo już, że jakość leczenia osoby chorej na cukrzycę typu 1 zależy od tego,czy prowadzi kontrolę glukozy we krwi. Wiadomo, że jeśli ktoś wykonuje mniej niż dwa pomiary na dobę, to jego leczenie przebiega dużo gorzej niż u osób, które wykonują pomiar co najmniej
cztery razy na dobę. Zgodnie z polskimi i międzynarodowymi wytycznymi wskazane jest wykonywanie czterech pomiarów na dobę, dodatkowo chociaż raz w tygodniu zalecany jest siedmiopunktowy profil glikemii, na który składają się pomiary glukozy przed głównymi posiłkami i po nich (półtorej, dwie godziny po posiłku) oraz w nocy. U osób z cukrzycą typu 2, leczonych lekami doustnymi, zalecane jest indywidualne podejście do schematu pomiarów. Najczęściej stosuje się schemat dwóch pomiarów na dobę: na czczo i przed snem, jednak wskazane jest wykonanie choć raz na dwa tygodnie pomiarów po posiłkach, tak aby zaobserwować wpływ jedzenia na stężenie glukozy we krwi. Osoby, które leczone są lekami i insuliną, powinny raz na dwa tygodnie wykonać pomiar glikemii w nocy, aby upewnić się, czy nie dochodzi do niedocukrzeń. Dodatkowe pomiary mogą być robione w kolejnych dniach tygodnia: poniedziałek – przed śniadaniem i po śniadaniu, wtorek – przed obiadem i po obiedzie, środa i czwartek – przed kolacją i po kolacji, piątek – w nocy i rano na czczo w sobotę.

Rycina 2. Pomiar stężenia glukozy z wykorzystaniem glukometru.

Czynność ta jest na tyle prosta, że może ją wykonać nawet pięcioletnie dziecko. Konieczne jest jedynie pobranie kropli krwi. Należy nakłuć opuszkę palca, tak aby uzyskać kroplę krwi wielkości od 2–5 ul, a następnie nałożyć ją na pasek – specjalny test do oznaczania glukozy. Po włożeniu testu do glukometru, na ekranie wyświetla się wynik stężenia glukozy we krwi. Wyniki glikemii powinny być wpisywane do dzienniczka samokontroli.

Jest to zeszyt do prowadzenia codziennych notatek dotyczących poziomu cukru we krwi, dawek insuliny, wysiłku fizycznego, posiłków, choroby. Jest to „pamiętnik”, który pozwala na analizowanie wszystkich okoliczności, które wpływają na poziom cukru we krwi. Notatki te są pomocne w codziennym ustalaniu dawki insuliny wstrzykiwanej do każdego posiłku i przed snem.

Dodatkowo, u osób z cukrzycą typu 2 dzienniczek służy do rozpoznawania okresów pogorszenia kontroli choroby i zmiany w leczeniu. Chorzy coraz częściej korzystają z różnych aplikacji na telefon komórkowy, które rejestrują zdarzenia związane z chorobą, niektóre z nich łączą się
z glukometrem. Są już dostępne elektroniczne dzienniki samokontroli oraz systemy
do odczytywania danych z pamięci glukometru. Są one wygodne i pomocne przy omawianiu wyników samokontroli podczas wizyty u diabetologa.

System do ciągłego pomiaru glikemii

Od wielu lat największym marzeniem wszystkich osób z cukrzycą jest urządzenie, które w sposób bezinwazyjny umożliwi „podgląd” stężenia cukru we krwi. Czy dostępne systemy ciągłego monitorowania glikemii spełniają to oczekiwanie i czy zastąpią klasyczny pomiar glukozy? Spójrzmy na aktualne możliwości technologiczne ciągłego monitorowania. Pierwszy system do ciągłego pomiaru stężenia glukozy (CGM) w płynie śródtkankowym został zarejestrowany i zatwierdzony przez FDA w 1999 r. Był to tak zwany holter glikemii, czyli urządzenie, w którym rejestrowane dane zapisywane są w jego pamięci i odczytywane za pomocą odpowiedniego programu komputerowego. Kilka lat później CGM został wzbogacony o nową wersję – taką, w której wyniki glikemii wraz z wykresem profilu glikemii i trendem zmiany stężenia cukru we krwi widoczne są na ekranie systemu monitorującego. Równolegle powstał system zintegrowany z osobistą pompą insulinową i systemy uniwersalne, stanowiące odrębne od pompy narzędzie.
System ciągłego monitorowania glikemii umożliwia pomiar glukozy w płynie śródtkankowym co 10 sekund. Zapisuje średnia wartość co 5 min i tym samym rejestruje 288 oznaczeń w ciągu doby. Składa się z elektrody zakładanej do tkanki podskórnej, nadajnika i urządzenia do odczytywania danych. W zależności od producenta elektroda może być aktywna przez tydzień (Medtronic, Dexcom), dwa tygodnie (Abbott) i trzy miesiące (Roche). Najważniejszy element to informowanie o aktualnych wynikach stężenia glukozy, które wyświetlają się na ekranie (telefon komórkowy, odrębny czytnik lub pompa insulinowa). Rycina pokazuje wynik glukozy z tendencją do spadku lub wzrostu oraz w formie graficznej – ciągłej linii.

Rycina 3. Pomiar glukozy w płynie śródtkankowym systemem do ciągłego monitorowania glikemii.

Wobec coraz bogatszej oferty firm produkujących systemy do ciągłego pomiaru glukozy, każdy z nich ma swoje specyficzne cechy, które różnią poszczególne urządzenia. System ten można stosować niezależnie od metody leczenia cukrzycy, coraz więcej badań naukowych pokazuje efekty w leczeniu osób z cukrzycą typu 2. System ten przynosi szereg korzyści, jak poprawa kontroli glikemii, a nawet spadek masy ciała w otyłości i cukrzycy typu 2. Wzmacnia poczucie bezpieczeństwa u każdej osoby doświadczonej wahaniami glikemii. Wpływa motywująco na zmianę nawyków i diety. Pomaga dostosować dawkę insuliny do codziennych potrzeb i alarmuje o stanach niedocukrzenia. Może być stosowany na stałe, ale często wykorzystywany jest okresowo, np. w sytuacji pogorszenia się wyników leczenia, dodatkowych operacji czy wyjazdu dziecka na samodzielną wycieczkę szkolną.

Podstawową zaletą systemu do ciągłego monitorowania glikemii jest elektroniczna rejestracja danych i możliwość omówienia dobowych profili glikemii z ostatnich dni czy tygodni podczas wizyty w poradni diabetologicznej. Wspólne omawianie wyników glikemii i odpowiednia ich interpretacja pozwala na lepsze poznanie wpływu choroby i stanowi doskonały trening w samokontroli cukrzycy. Tym samym zastosowanie ciągłego monitoringu może wpłynąć na poprawę jakości życia i poczucia bezpieczeństwa osoby z cukrzycą.

Autor: prof. dr hab. Ewa Pańkowska

Konsultant w diabetologii i pediatrii, wieloletni wykładowca i nauczyciel akademicki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Twórca szkoły leczenia pompą insulinową w Polsce.

Na co dzień w swojej pracy zawodowej zajmuje się dziećmi i młodzieżą z cukrzycą typu 1, kieruje się potrzebą rozpoznania indywidualnych potrzeb osoby chorej i dostosowania do niej leczenia. Od lat pracuje nad łączeniem nowych technologii z procesami terapeutycznymi, przy jednoczesnym zachowaniu komfortu życia. Była inicjatorem Ogólnopolskiego Programu Leczenia Pompami Dzieci w wieku przedszkolnym.

Równolegle zajmuje się badaniami naukowymi, opracowała nowe podejście do insulinoterapii znane jako Warszawska Szkoła Leczenia Pompą Insulinową. Realizuje także programy zdrowia publicznego, w tym międzynarodowy program SWEET – Centrum Referencji w Opiece nad Dzieckiem z Cukrzycą.

Na forum międzynarodowym aktywnie uczestniczy w badaniach klinicznych, często występuje jako ekspert i wykładowca w dziedzinie insulinoterapii. Jest członkiem komitetu naukowego Międzynarodowej Organizacji Pediatrów Diabetologów (ISPAD). Autor licznych artykułów naukowych publikowanych w recenzowanych czasopismach polskich
i zagranicznych oraz publikacji popularyzujących wiedzę.

Bibliografia

Pańkowska E., Szypowska A., Lipka M., Bezobjawowe niedocukrzenia i hiperglikemie rozpoznane na podstawie systemu ciągłego monitorowania glikemii u dzieci z dobrze wyrównaną cukrzycą typu 1, „Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna” 2003, nr 3(4), s. 355–360.

Rewers M., Pihoker C., Donague K., Assessement and montitoring of glycemic control in children and adolscent with diabetes, „Pediatric Diabetes” 2009, nr 12, s. 71–81.

Spollett G.R., Samodzielna kontrola stężenia glukozy we krwi: słabo wykorzystywane narzędzie, „Diabetologia po Dyplomie” 2010, nr 7, s. 43–46.

Trepińska M., Zozulińska D., Araszkiewicz A., Wierusz-Wysocka B., Ocena samokontroli glikemii
u chorych na cukrzycę typu 1 leczonych metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, „Diabetologia Praktyczna” 2002, nr 3, s. 69–74.

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, „Diabetologia Kliniczna” 2016, nr 5, suplement A.

Niniejszy artykuł pochodzi z E-booka „Ogarnij Cukier”, który został wydany w ramach programu współpracy Ministerstwa Zdrowia z organizacjami pozarządowymi w 2017 roku w ramach zadania publicznego pn. program edukacyjny skierowany do osób chorych na cukrzycę, mający na celu zwiększenie świadomości żywieniowej tych chorych, połączony z nauką samokontroli, umiejętnością podawania insullny oraz samoobserwacji i profilaktyki powikłań cukrzycy.